いわき市の福島労災病院のサイトです。

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診療申込書のご案内について

病診連携診療申し込みのご案内

  1. 患者紹介について
  2. 申込の返信について
    • 申込を受け付けますと、受診の日時を記入した予約通知票をFAXで送信いたします。
  3. 来院時について
    • 患者さんが来院の際は、紹介状・保険証をお持ちになって、直接各診療科外来の受付へお越し下さいますようご指導お願いいたします。
  4. 初診料について
    • 当院では、紹介状をお持ちでない患者さんからは保険外併用療養費(5,500円)をいただいております。
    • FAXで診療申込を利用される患者さんは保険外併用療養費が不要となります。
    • 前もってカルテを作成し各科外来受付に用意しておきますので、患者さんが来院の際に医事課での受付の必要が無く、時間の短縮になります。

 

放射線科検査申込方法について

放射線科検査の申込みにつきましては、下記申込用紙をご記入のうえ、当院地域医療連携室にFAXいただきますようお願いいたします。
申込書は、こちらのPDFファイルからダウンロードできます。
CT問診票
CT同意書
MRI問診票
MRI同意書
放射線科検査一覧表

診療申込書(Excel)

新型コロナウイルス感染症関連問診票

検査日時につきましては、お申込みを受けたのち、日時を確定次第、ご依頼医療機関さまに予約通知票をFAXにてご連絡させていただきますので、
ご理解の程よろしくお願いいたします。また、CT及びMRIに関しては、検査問診票・同意書を予め患者さまにご記入いただきますことと、
医師確認欄へのサインをいただきますようお願い申し上げます。(なお、原本につきましては当日患者さまに当院に持参いただきますようお渡しください。)
紹介申込先 TEL:0120-002-181 FAX:0120-126-610

 

検査申込の流れ

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