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診療申込書のご案内について

病診連携診療申し込みのご案内

  1. 患者紹介について
    • 患者さんの紹介を申し込まれる際には、病診連携診療申込書をご利用ください。
      申込書は、こちらのエクセルファイルからダウンロードできます。
      診療申込書(一般) 診療申込書(消化器病センター)
       
    • 事前に診療情報提供書及び診療申込書の所定事項(受診予定日、患者属性情報、保険情報、予約有無、診察希望医師)を記入し、FAXでお申し込み頂きます。
    • 紹介申込先 TEL:0120-00-2181 FAX:0120-12-6610
  2. 申込の返信について
    • 申込を受け付けますと、受診の日時を記入した予約通知票をFAXで送信いたします。
  3. 来院時について
    • 患者さんが来院の際は、紹介状・保険証をお持ちになって、直接各診療科外来の受付へお越し下さいますようご指導お願いいたします。
  4. 初診料について
    • 当院では、紹介状をお持ちでない患者さんからは保険外併用療養費(5,500円)をいただいております。
    • FAXで診療申込を利用される患者さんは保険外併用療養費が不要となります。
    • 前もってカルテを作成し各科外来受付に用意しておきますので、患者さんが来院の際に医事課での受付の必要が無く、時間の短縮になります。

 

放射線科検査申込方法について

放射線科検査の申込みにつきましては、下記申込用紙をご記入のうえ、当院地域医療連携室にFAXいただきますようお願いいたします。
申込書は、こちらのPDFファイルからダウンロードできます。
CT問診票
CT同意書
MRI問診票
MRI同意書
放射線科検査一覧表

診療申込書(Excel)

検査日時につきましては、お申込みを受けたのち、日時を確定次第、ご依頼医療機関さまに予約通知票をFAXにてご連絡させていただきますので、
ご理解の程よろしくお願いいたします。また、CT及びMRIに関しては、検査問診票・同意書を予め患者さまにご記入いただきますことと、
医師確認欄へのサインをいただきますようお願い申し上げます。(なお、原本につきましては当日患者さまに当院に持参いただきますようお渡しください。)
紹介申込先 TEL:0120-002-181 FAX:0120-126-610

 

検査申込の流れ

職員募集、医師、看護師など私たちと一緒に働いてみませんか?

臨時休診のお知らせ

<10月>

10月18日(金)
耳鼻咽喉科 鈴木康士先生
代診なし

10月21日(月)~10月30日(水)
整形外科 岩井和夫先生
代診なし

10月21日(月)~10月25日(金)
呼吸器外科 平井文子先生
代診なし

10月25日(金)
整形外科 髙瀬勝己先生
代診なし
整形外科 武王基先生
代診なし
消化器科 篠原暢彦先生
代診 横川裕子先生
腎臓内科 草野裕樹先生
代診なし

10月29日(火)
総合内科 渡辺毅先生
代診なし

<11月>

11月22日(金)
泌尿器科 越智満久先生
代診なし

11月25日(月)~11月26日(火)
皮膚科 岩月啓氏先生
代診なし

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